Reino Unido sufre una crisis de identidad, de crecimiento y de salud, debido a la falta de consenso sobre su lugar en el mundo, el estancamiento de los ingresos reales y a la difícil situación del Servicio Nacional de Salud (NHS, por su sigla en inglés).
Por desgracia, la respuesta del gobierno y de muchos de sus partidarios ha sido el pensamiento mágico. El brexit y los recortes fiscales son pensamiento mágico para las crisis de identidad y de crecimiento. Cambiar el financiamiento del NHS de los impuestos generales al seguro de enfermedad es el equivalente para la emergencia sanitaria.
El pensamiento mágico es tal vez la peor característica de la política populista. Los políticos pregonan soluciones sencillas a problemas complejos. Fracasan, socavando aún más la confianza de la que depende la democracia.
Así que, consideremos si un cambio en el modelo de financiamiento puede arreglar de manera general el sistema de salud y, en caso de hacerlo, cómo.
Los puntos más importantes de la economía de la salud son que se trata tanto de un bien público como de un riesgo privado. Lo primero significa que todo el mundo se beneficia de vivir en una sociedad sana. Lo segundo representa que todos, con excepción de los más ricos, necesitan un seguro, pero si las personas sanas a las que les gusta asumir riesgos no están en el grupo, el seguro se vuelve prohibitivamente caro y las compañías de seguros dedican enormes esfuerzos a excluir a las personas que quizá más lo necesiten.
En esto se deriva el desastre de los servicios en Estados Unidos: el sistema de salud más caro y menos eficaz del mundo. La solución reside en la obligatoriedad: todo el mundo tiene que estar asegurado.
Esta es la solución de Reino Unido, donde el fondo común se financia con impuestos. En muchos otros países de altos ingresos, se financia con algo llamado “seguridad social”, pero el pago es obligatorio. Si camina como un pato y grazna como un pato, entonces es un pato. Si es obligatorio pagar un cargo por algo, es un impuesto. Estos cargos son una parte importante de los ingresos fiscales en muchos países.
A primera vista, pasar de una seguridad social financiada con impuestos a otra con seguros sociales obligatorios no es más que un ejercicio de reetiquetado. Cuando uno ve nuestra situación actual, cuesta trabajo creer que ese reetiquetado pueda ser algo más que un pensamiento mágico. Uno seguirá teniendo cargos obligatorios que saldrán de los ingresos. Se sentirá (y serán) impuestos. No hay razón para esperar que el gasto sea menor en general: Francia y Alemania, por ejemplo, gastan en salud una proporción del PIB muy similar a la de Reino Unido.
Hay tres argumentos contra este rechazo a los seguros sociales como solución para financiar la sanidad de Reino Unido.
El primero es que los ciudadanos verán una relación más clara entre ingresos y gasto en servicios de salud y, por tanto, estarán más contentos de pagar por eso; sin embargo, el gasto no podrá fijarse de forma razonable de esta manera. Si así fuera, se tendría que recortar por solo porque hubiera recesión.
El segundo argumento contra el rechazo a los seguros sociales es que permitirá descentralizar y despolitizar la toma de decisiones en materia de salud. Lo que tiene de especial el sistema de salud de Reino Unido, en comparación con la mayoría de los de los demás países, es que se trata de una industria nacionalizada bajo un férreo control político. No es difícil ver que algunas de las decisiones que se han tomado como resultado —como que es “eficiente” tener pocas camas vacías— socavan la capacidad de resiliencia de un sistema sujeto a grandes fluctuaciones de la demanda. La decisión paralela de no invertir lo suficiente fue un ejemplo clásico del enfoque de “cuidar los centavos y descuidar los pesos” que he asociado durante mucho tiempo con el Tesoro.
Sin embargo, incluso si uno creyera de algún modo abstracto que los servicios de salud de Reino Unido pueden funcionar mejor con una reorganización radical por el lado de la oferta, la conmoción, tanto política como en materia de organización, sería colosal y quizá hasta catastrófica. Hay que partir de dónde se está. Las revoluciones suelen fracasar y los conservadores solían entenderlo.
Un tercer argumento es que el cambio puede permitir una mayor posibilidad de elección. También puede ser posible añadir copagos al sistema de salud, introduciendo un elemento de incentivo material, pero ambas cosas pueden introducirse, si se desea, en el NHS. Es, de hecho, posible, por ejemplo, introducir cargos en función de los recursos. Otra cosa es si los cargos serán una buena idea: serán un desincentivo tanto para las visitas innecesarias como para las necesarias al médico. Y perjudicarán mucho más a unos que a otros.
También está claro que el mayor fracaso no reside en el propio NHS, sino en el subfinanciamiento de la asistencia social. Por eso hay tanta gente bloqueando camas. La solución no está en cambiar de manera general el sistema de salud, sino en gastar más en otros ámbitos.
¿El pensamiento mágico es lo único que puede hacer ahora este país? ¿Por qué no, en cambio, intentamos un pensamiento coherente sobre los objetivos, la estructura y la organización de los servicios de cuidados?
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