Las conocidas como "facturas sorpresa" se dan cuando un paciente acude a un hospital que está dentro de la red cubierta por su seguro, pero es tratado por un médico u otro profesional que no está dentro de esa red.
Estas "facturas sorpresa" cada año cuestan millones de dólares a pacientes en hospitales estadounidenses. Una legislación podría marcar el camino para que finalmente desaparezcan.
La ley, escondida en el inmenso paquete de estímulo aprobado en Washington para cerrar el año, busca acabar con una práctica odiada por casi por todos, pero que ha tardado años en ser frenada a causa de los multimillonarios esfuerzos de las compañías que se benefician de ellas.
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Cómo se crean las 'facturas sorpresa'
Cuando un paciente es atendido por un médico fuera de la red que cubre su seguro, el galeno factura sus servicios por separado y a un precio más elevado (al no tener un contrato con la aseguradora).
Cuando el seguro rechaza cubrirlos por ser precios excesivamente altos, el pago recae en el paciente.
También es habitual encontrarse con este tipo de situaciones en los traslados a los hospitales, con ambulancias que no forman parte de la red cubierta por la aseguradora a pesar de que el centro médico sí lo está.
Según varios estudios, la situación se da el 20 por ciento de las veces en que un estadounidense visita las urgencias de un hospital, donde obviamente no está en situación de elegir qué doctor le trata ni de informarse de antemano de los costes a los que puede enfrentarse.
En abril, una mujer enferma con covid-19 se encontró con una factura de más de 52 mil dólares tras ser trasladada en helicóptero de un hospital de Filadelfia a otro situado a más de 30 kilómetros mientras ella estaba intubada e inconsciente.
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Un problema millonario
La "factura sorpresa" promedio ronda alrededor de los 600 dólares, pero son comunes los casos donde éstas ascienden a miles de dólares o incluso superan los 100 mil.
El fenómeno de las "facturas sorpresa" se ha disparado en los últimos años, con empresas que lo han convertido en su modelo de negocio y que han atraído el interés de firmas de inversión.
Las compañías contratan médicos que trabajan en salas de urgencias y los sacan de los acuerdos entre el hospital y las aseguradoras para que puedan cobrar precios más altos.
Varias empresas privadas han gastado grandes sumas de dinero para impedir que se regule una forma de hacer negocios que ha sido criticada por las aseguradoras y los usuarios.
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Solución parcial, hasta 2022
Gracias a una nueva legislación que comenzará a aplicarse en 2022, los proveedores médicos y compañías de seguros que no logren acordar un precio por sus servicios, deberán apegarse a un sistema de arbitraje que fije un pago justo basado en lo que se pagaría por un servicio similar.
Así, los pacientes estarán protegidos de las "facturas sorpresa" y como mucho tendrán que hacer frente a los pagos que su plan de seguro requiera para tratamientos dentro de su red.
Sin embargo, no hubo una prohibición total de la práctica y se optó por el arbitraje dados los esfuerzos de las compañías millonarias que consiguieron evitar la desaparición de su modelo de negocio.
La nueva ley no toma en cuenta a las ambulancias, que son responsables de un número importante de "facturas sorpresa", aunque sí prohíbe la práctica en el caso de los transportes aéreos que generan algunos de los sobreprecios más elevados.