M+.- Las evidencias hacen pensar que, en realidad, el trastorno afecta a lo que los psiquiatras denominamos “compromiso sostenido”, una diferencia importante a la hora de entender cómo abordar este trastorno.
Cada vez veo a más personas que buscan ayuda por un conjunto de problemas que me resultan familiares: les cuesta mucho mantenerse concentrados.
A menudo se olvidan de las cosas, sufren desorganización, inquietud e impulsividad, por lo que les cuesta lidiar con hojas de cálculo y notas, con lavar la ropa y preparar la comida, con acudir a las citas y cumplir los plazos; en otras palabras, con hacer frente a las necesidades de la vida cotidiana.
Cada vez más, estos pacientes consideran que sus problemas son de “atención”, a medida que más personas se identifican con el diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, o TDAH.
El aumento de los diagnósticos de TDAH —junto con el uso de estimulantes recetados como el Ritalin o el Adderall— ha suscitado un gran debate tanto entre el público como en mi campo, la psiquiatría.
¿Ha reconocido por fin la comunidad médica un trastorno que durante mucho tiempo se ha pasado por alto? ¿O se ha convertido el diagnóstico en un concepto demasiado amplio, medicalizando en exceso dificultades cotidianas?
Pero este debate choca con una incertidumbre científica fundamental. Un importante estudio publicado el año pasado en la revista ‘Cell' abordó esta cuestión, por lo que analizó cómo los medicamentos estimulantes influyen en el funcionamiento de los circuitos cerebrales de los niños.
Los investigadores descubrieron que los fármacos parecían afectar a las redes cerebrales implicadas en la prominencia de los estímulos, o saliencia, la recompensa y la excitación.
Sin embargo, no se detectaron cambios en las redes cerebrales relacionadas con la atención, independientemente de si al niño se le había diagnosticado TDAH o no.
Eso es una señal clara de que el modelo mental más extendido sobre el TDAH —como un déficit de atención que los estimulantes corrigen— podría no ser del todo preciso.
Un modelo más adecuado
Hay que comprender que el término “atención” tiene significados distintos en el ámbito clínico y en el laboratorio de neurociencia.
Para los científicos que estudian las funciones cerebrales, la atención tiene un significado más específico: la amplificación selectiva de la información relevante.
Se puede medir mediante tareas de laboratorio que evalúan, por ejemplo, la capacidad de una persona para ignorar información irrelevante o contradictoria, o para encontrar un objetivo oculto entre distracciones.
Pero, por lo general, eso no es a lo que se refieren las personas cuando hablan de problemas de atención en el TDAH.
Las características clásicas del TDAH incluyen aspectos como no mantenerse concentrado en una tarea, perder el hilo de una conversación y olvidar instrucciones. Se trata de fallos en la concentración sostenida.
Si la atención consiste en que la mente se centre en lo que es relevante en un momento dado, la concentración consiste en mantener ese foco de atención dirigido hacia el mismo objetivo a lo largo del tiempo.
Hacerlo puede ser menos una cuestión de filtrar las distracciones y más una cuestión de si el cerebro considera, en primer lugar, que la tarea vale la pena.
Una vez que se comprende esta distinción, los resultados del estudio publicado en ‘Cell’ dejan de ser contradictorios. Los estimulantes crean lo que parece una mejora de la atención y la concentración, pero en realidad lo hacen potenciando la relevancia de las actividades cotidianas, engañando al cerebro para que asigne mayor valor e importancia a cosas como los deberes de matemáticas o lavar la ropa.
Esto también ayuda a explicar por qué los estimulantes como las anfetaminas calman a los niños hiperactivos.
Las personas sin TDAH que consumen anfetaminas suelen sentirse nerviosas y aceleradas, por lo que el efecto calmante puede parecer contrario a lo que cabría esperar.
Sin embargo, si un niño está inquieto y no para porque la tarea que tiene entre manos no le resulta lo suficientemente gratificante, entonces tiene sentido que los estimulantes le ayuden a quedarse quieto y mantenerse concentrado, en lugar de buscar estimulación en otra parte.
Los resultados del estudio publicado en ‘Cell’ se enfocaron principalmente en el efecto de los estimulantes, pero los científicos llevan cuestionando desde los 90 la idea de que el TDAH sea un déficit de atención.
Hace 30 años, así era el TDAH
En un experimento de 1992, el psicólogo del desarrollo Edmund Sonuga-Barke y sus colegas plantearon a niños hiperactivos repetidas opciones entre una recompensa pequeña pero inmediata y otra mayor, pero diferida.
Los niños preferían la recompensa inmediata sólo cuando esa elección les permitía terminar el experimento antes. El problema no era necesariamente una incapacidad para esperar, sino una aversión a la espera en sí misma.
El neuropsicólogo clínico Russell Barkley planteó que el problema fundamental del TDAH radica en la capacidad de la persona para inhibir conductas y regular emociones, así como en la motivación y la memoria de trabajo.
Las personas con TDAH pueden vivir en un presente reducido, donde las consecuencias futuras tienen escaso peso o importancia. El término acuñado por el doctor Barkley —ceguera temporal— se ha convertido en una caracterización muy difundida.
Sus investigaciones posteriores revelaron que la autorregulación emocional es un rasgo central del TDAH, el cual se manifiesta a través de la impulsividad emocional y una baja tolerancia a la frustración.
Sonuga-Barke argumentó posteriormente que podía deberse a varias causas subyacentes, entre ellas:
- La dificultad para detener una acción una vez iniciada.
- Una intensa aversión a la espera.
- Alteraciones en la capacidad del cerebro para seguir el hilo de los acontecimientos a lo largo del tiempo.
Los psicólogos pueden medir capacidades como la memoria de trabajo, el control de los impulsos y la capacidad de esperar una recompensa mediante tareas estandarizadas.
Esto se denomina pruebas neuropsicológicas. Sin embargo, en estas pruebas no se detecta ninguna anomalía común a todas las personas con TDAH, ni existe ningún déficit que les sea exclusivo, por eso las pruebas neuropsicológicas no se consideran el método de referencia para el diagnóstico.
El neuropsicólogo clínico Russell Barkley propuso que el problema fundamental radica en la capacidad de la persona para inhibir comportamientos y regular las emociones, así como en la motivación y la memoria de trabajo.
Las personas con TDAH pueden vivir en un momento presente reducido, en el que las consecuencias futuras tienen poca importancia y peso.
La expresión que Barkley acuñó para esto, “ceguera temporal”, se ha convertido en una caracterización popular.
Sus trabajos posteriores demostraron que la autorregulación emocional es una característica fundamental del TDAH, que se manifiesta como impulsividad emocional y baja tolerancia a la frustración.
El énfasis en la atención como problema central implica que aquellas personas que luchan contra la impuntualidad, el aburrimiento, la inestabilidad emocional y la incapacidad de empezar nada sin la presión de un plazo podrían no ser diagnosticadas, ya que estos problemas no parecen estar relacionados con la “atención”.
Por otro lado, el reconocimiento de estos aspectos del TDAH no sólo ha hecho más difíciles de definir los límites del trastorno, sino que también ha planteado preguntas incómodas sobre si algunos de estos problemas tienen sentido como trastorno médico diagnosticable.
La perspectiva de utilizar medicamentos para ayudar a los niños a permanecer quietos en clase y concentrarse en tareas escolares tediosas, o para que los adultos puedan soportar períodos de aburrimiento intenso y tareas domésticas monótonas, resulta incómoda para muchas personas.
También ocurre que algunas personas recurren a los medicamentos en un intento por mantener estilos de vida que les resultan insostenibles.
Los entornos laborales modernos hacen mucho hincapié en la capacidad de gestionar múltiples tareas y trabajos tediosos, y a ello se suman otros aspectos de la vida del siglo XXI, como los celulares y las redes sociales, que posiblemente nos han vuelto más distraídos e impacientes. El resultado de todo ello es que la vida moderna resulta cada vez más limitante.
Puede que el TDAH tenga un nombre poco acertado, pero el consenso en psiquiatría es que se trata de un problema real para el que existen tratamientos eficaces.
En estudios observacionales, el tratamiento con medicación se asocia con una reducción de la mortalidad, las autolesiones, los accidentes de tráfico, las condenas penales y el abuso de sustancias.
Como sociedad, nos cuesta responder a estas complicadas preguntas que nos plantean la ciencia y el tratamiento.
Un reciente documental de Channel 4 en el Reino Unido, ‘The Great TDAH Myth?’, caracterizó el TDAH como una “construcción social” más que como un trastorno cerebral.
Esta tendencia binaria a situar el problema o bien en el cerebro o bien en el entorno puede pasar por alto cómo la discapacidad surge de una interacción entre las capacidades mentales y las exigencias de la situación.
Cuando las desventajas en las capacidades mentales se convierten en una discapacidad ante las exigencias de la vida moderna, quienes tienen dificultades desearán e incluso necesitarán tratamiento. Pero también conviene comprender que el problema no radica exclusivamente en el individuo.
Existen muchas vías en el cerebro que probablemente influyen en las dificultades de concentración que caracterizan al déficit, pero las investigaciones científicas sobre las causas y los tratamientos apuntan más a problemas de control de los impulsos y de motivación que a una capacidad de atención defectuosa.
Estos datos acumulados ponen de relieve cómo incluso los psiquiatras y los científicos pueden cambiar su forma de pensar sobre lo que significa un diagnóstico a partir de una mayor investigación sobre el funcionamiento del cerebro.
Quizá lo más importante para comprender el es no dejar que su nombre nos confunda; no es una buena guía sobre cómo funciona la mente humana.
KL