“La psicoterapia no debe ser un privilegio de clase”

Independientemente de que se le considere una invención, un estado del alma o una enfermedad, lo cierto es que la depresión entraña sufrimiento. Eso lo tiene claro Jesús Ramírez-Bermúdez, médico especializado en neuropsiquiatría: 

“Si alguna persona dice ‘Yo no creo que la depresión sea una enfermedad’, de acuerdo, no le llamemos enfermedad, es lo de menos, lo importante es reconocer que hay un sufrimiento que requiere atención. A lo mejor la depresión como concepto podría ser superado un día; ojalá aparezca un término todavía mejor como en su momento fue la enfermedad de la bilis negra, un concepto útil durante muchos siglos. Yo lo que sí defiendo son los derechos de mis pacientes a ser tratados, porque su sufrimiento es real”.

En su libro, Depresión. La noche más oscura (Debate, 2020) expone los que se pueden considerar los resultados más recientes sobre el padecimiento; en su teoría, los aspectos biológicos y sociales van de la mano. Conversamos con él sobre el tema para Laberinto.

—Como señalas en una parte del libro, la depresión mayor parece ser un padecimiento que ha crecido en nuestros días. ¿Puedes comentar qué tan grave es estadísticamente si se piensa que la gente lo asocia inmediatamente al suicidio?

Sabemos que la depresión es un problema muy común y hay estadísticas en diferentes partes del mundo. En México la estadística más confiable se basa en un estudio de la doctora María Elena Medina Mora, que se publicó en el British Journal of Psychiatry. Ella hizo un estudio en población abierta, o sea, que no fue hecho en hospitales, y encontró que más o menos un siete por ciento tendría depresión a lo largo de su vida. Es difícil estimar qué tanto ha aumentado porque otros estudios previos no tenían una metodología tan sólida como éste. Lo que sí se puede saber es que ha aumentado la tasa de suicidios. Ahí sí tenemos datos muy confiables, porque el suicidio es un problema de salud pública al involucrar la muerte; sabemos que ha habido un incremento paulatino en nuestro país y en varias partes del mundo. En el libro incluí una pequeña tabla, donde se compara la tasa de suicidios en diferentes partes del mundo en diferentes años en el capítulo “Depresión mayor y suicidio”. En síntesis, la depresión mayor en México anda alrededor del siete por ciento; parece ser que ha aumentado, pero es difícil asegurarlo por falta de estudios previos bien hechos; y lo que sí se puede decir es que el suicido sí ha aumentado en nuestro país a diferencia de otros países donde ha disminuido.

—¿Qué tanto de la impresión del aumento tiene que ver con que se le añada lo que Jean Starobinsky llama la depresión reaccional, como es el caso del duelo?

Hay una vieja discusión en torno a cuándo se debe decir, en el caso del duelo, que se trata de una depresión mayor, porque en el famoso artículo de Sigmund Freud de 1917 que se llama “Duelo y melancolía”, justamente se hace una separación del duelo como una experiencia humana normal y la melancolía como una situación mucho más grave donde hay más discapacidad, más dolor y más sufrimiento. En general, los estudios de orden psiquiátrico y médico hacen la distinción entre los dos problemas; si uno checa los criterios de diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Americana o de la Organización Mundial de la Salud, tienen ese cuidado de advertir que en presencia de un duelo no se puede hacer el diagnóstico de depresión, a menos de que haya una gran severidad en los síntomas, o de que se haya prolongado por mucho tiempo. Ahí se vuelve tema de debate cuánto tiempo se debe de considerar normal un proceso de duelo y lógicamente ahí hay muchos asuntos culturales. En Estados Unidos la visión cultural es que el duelo no debería ser tan largo; en cambio, en unos países de Europa del Este se da hasta un año.

—También creo que debe considerarse la fortaleza interna de la persona. Si mal no recuerdo, Roland Barthes, en lo referente al mal de amores, decía que quien no esté preparado para una ruptura terminará matándose, matando, volviéndose loco o alcohólico.

Sí, es un planteamiento muy duro el de Barthes, pero tiene mucha sabiduría. Además de esa cita, me acuerdo de un libro muy famoso de esa época, que tú recordarás, que se llama La separación de los amantes de Igor Caruso, un gran libro que nos habla de este proceso de muerte psicológica que ocurre al interior de los amantes cuando hay la pérdida amorosa. Indudablemente hay una zona de transición que no es tan fácil de establecer puntualmente entre el duelo y la depresión; yo diría que, en términos generales, desde la perspectiva clínica, hay que tener mucho cuidado en no patologizar el duelo, ya que es un proceso que requiere un acompañamiento, que requiere ciertos rituales, que también tiene mucho que ver con lo que tú comentabas, con la estructura de personalidad de cada individuo y también de su soporte social. Pero cuando las pérdidas se repiten, o se suman, y sobrepasan las capacidades de afrontamiento, sí se pueden volver factores de riesgo para el desarrollo de la depresión mayor.

Esto sobre todo se ha estudiado mucho en el contexto del desarrollo de los niños y los adolescentes. En otro de los capítulos del libro, cité algunos de los estudios que se han hecho en varias partes del mundo, pero sobre todo en Nueva Zelanda y en Inglaterra, donde han seguido durante muchas décadas a personas de la población general y se va registrando qué tipos de pérdidas graves acontecen en sus vidas. Por ejemplo, la pérdida de la mamá, del papá; la pérdida de la salud, como alguien que pierde una pierna en un accidente; o pérdidas económicas graves como en un incendio en el que se pierde el hogar. Cuando estas pérdidas se suman, típicamente la curva de la depresión va para arriba, no de inmediato sino veinte o treinta años después. Lo interesante de estos estudios es que nos dejan los efectos prolongados de las pérdidas y también del maltrato infantil, que es otro tema que agregué en el libro, o la violencia íntima.

—La depresión es democrática y afecta a todas las capas sociales, pero en una película de Ken Loach, una muchacha clasemediera heroinómana le pregunta a su amigo, un joven obrero: “Oye, ¿tú no te deprimes?” y él le responde: “No, los pobres no tenemos tiempo para deprimirnos”. En la respuesta está implícito que no se tiene tiempo para eso porque se trabaja, lo que nos lleva a la terapia ocupacional. Como lo demuestras, es claro que los pobres también se deprimen, pero la mayoría de las veces no saben lo que les pasa.

Es muy interesante el planteamiento, pero en el caso de la pobreza se sabe que es un factor de riesgo real para tener depresión. Cuando analizas las estadísticas, ves que la depresión afecta a todos como bien dices, sin embargo, cuando se padece pobreza, se tiene mayor probabilidad de tener depresión. Lo que pasa es que a veces no se diagnostica tanto con algunos instrumentos por falta de acceso a los servicios de salud, y también, evidentemente, se consumen menos medicamentos y hay menos psicoterapia. Los medicamentos tienen un costo y no tienen acceso a ellos, pero tristemente tampoco tienen acceso a la psicoterapia. Una de las críticas que se han hecho a la psicoterapia tiene que ver con sus costos, que son muy fuertes. Creo que deberíamos de considerar como prioritario que en los servicios de salud pública se incluyan más personas dedicadas a la psicoterapia porque, de otra manera, se vuelve un privilegio de clase. Es decir, personas que tienen alto nivel económico pueden ir con su psicoanalista, como Woody Allen, que quién sabe cuánto tiempo lo hizo porque tenía para pagarlo; pero un trabajador de esa misma ciudad, Nueva York, de todos modos no tiene dinero para hacerlo. Desde mi punto de vista ahí el trabajo científico consiste en mostrar si los tratamientos sirven o no sirven, y en qué proporción y en qué cuadros clínicos y a qué personas. Pero una vez que se ha demostrado eso, ahora es tarea de la salud pública y, creo, de la sociedad en general, incluyendo el campo de la comunicación, contribuir a que haya mayor igualdad en la distribución de estos tratamientos.

—Con todo lo que expones en cuanto qué personas son más proclives a caer en la depresión mayor, creo que lo sigue es hacer un trabajo de prevención. Así como se trabaja para prevenir enfermedades corporales también debe hacerse lo mismo para las enfermedades mentales.

Completamente de acuerdo contigo. Como la salud pública se ha construido sobre las ciencias médicas, de pronto se pierden de vista estas necesidades emocionales, de salud mental en términos más amplios. Desgraciadamente, en nuestro país, el reclutamiento de psicoterapeutas en el sistema de salud pública es mínimo. De por sí la tasa de psiquiatras por millón de habitantes aquí en México es sumamente baja comparada con países europeos o con Estados Unidos, más bien está en estándares como se dan en África; todavía peor, si lo medimos con esos ojos, está la situación de cuántas personas pueden impartir psicoterapia en un sistema de salud pública, realmente muy pocas. Yo te puedo decir que, incluso, en instituciones como el Instituto de Psiquiatría cuya misión es la salud mental, hay muy pocos psicoterapeutas que tengan tiempo de impartir esa atención dentro de la institución. En el Instituto de Neurología, donde yo trabajo, por ejemplo, no hay tampoco suficientes recursos humanos dedicados a eso. O sí tiene algunos, pero por las agendas tan apretadas no puedes dar terapia si te citan pacientes cada quince minutos; y olvídate del Instituto de Cardiología, de Nutrición o el IMSS o el ISSSTE. Creo que esos temas se han vuelto relevantes hoy en día con todo lo de la pandemia por los efectos emocionales que tiene y que tendrá, aunado a la pobreza, a las pérdidas económicas y demás… Indudablemente muchos individuos van a necesitar ese tipo de apoyo y, al no haberlo, tendrán que buscarlo en algunas otras modalidades informales, o sea, los grupos de AA, por ejemplo, que al margen de las críticas que se les pueda hacer llenan un hueco social; y el otro lugar donde muchas veces se atienden a estas cuestiones siguen siendo las iglesias de cualquier denominación. Al margen de las críticas, creo que mientras el Estado no provea de servicios y mientras se permita que los seguros médicos no cubran ese tipo de atención, la gente lo va a buscar en donde pueda y de nada sirve que critiquemos a las personas que van con los tratamientos de medicina alternativa o religiosos o de AA, porque la gente busca lo que puede pagar. Creo que ahí se requiere un trabajo muy serio de parte del Estado para dar mejores servicios a las poblaciones menos favorecidas económicamente.

—Los antipsiquiatras ingleses decían que la esquizofrenia era un producto del sistema, me parece que podemos decir lo mismo de la depresión mayor. Si el sistema la produce, él debe proporcionar los elementos para superarla. En el caso de los psicoterapeutas, ellos también deben estar conscientes de que su profesión está al servicio de la gente.

Sí, creo que esa crítica es muy necesaria. Hay personas que están en la profesión por avaricia, pero claro que es muy difícil generalizar porque hay de todo. Sin embargo, en el caso de la medicina y la psicoterapia se debe tener un filtro más fuerte que en otras profesiones. Si alguien se dedica a las ventas y es avaro, yo no lo criticaría demasiado porque ese puede ser el principal motor para que obtenga sus ganancias, pero en el caso de la medicina y la psicoterapia ese no debe ser el principal motor porque tiene que haber otros principios en juego mucho más importantes. Pero esto depende, otra vez, de que el Estado pueda dar un margen de ganancias dignas para los trabajadores de los servicios de salud pública. Si a un psicólogo le pagan muy mal en el nivel público, tiene que buscar en el privado para poder mantener a su familia. Entonces, se va generando esa pirámide de desigualdad que creo estamos de acuerdo en que es algo muy lamentable y para que no exista es un poquito labor de todos. Pero eso no le quita la responsabilidad a los profesionales que fallan en ese principio ético elemental, que consiste en tratar a los pacientes con dignidad, en tener una escucha auténtica, en tener una actitud psicoterapéutica verdadera. Creo que esos son parte de los valores profesionales y, al margen de lo que te paga el Estado, tú lo tienes que hacer; quienes fallan en esa tarea, deben ser criticados y censurados.

ÁSS